西会津町トレーニングジム使用申込書
西会津町トレーニングジム使用申込フォームです。
西会津町トレーニングジムを使用できる方は、以下のいずれかに該当する方となります。
①町に住所を有する者で18歳以上の者
②町内の事務所または事業所等に勤務している者で18歳以上の者
使用申込者情報
郵便番号（969-□□□□）
必須
住所（福島県耶麻郡西会津町～）
必須
氏名
必須
氏名フリガナ
必須
電話番号
必須
生年月日
必須
勤務先
性別
必須
男性
女性
血液型
必須
A
B
O
AB
わからない
Rh血液型
必須
＋
－
わからない
西会津町トレーニングジム使用誓約書
私は、西会津町トレーニングジムを使用するにあたり、すべて自身の責任においてトレーニングを行います。トレーニング中、自己の責任において事故が発生した場合、インストラクター及び西会津町に対し、一切の損害の請求はいたしません。
また、利用規約等に違反しトレーニングの中止を命じられた場合もこれに従います。
使用誓約書への同意
必須
同意する
同意しない
トレーニングの目的
該当するものすべてを選択してください。
必須
健康のため
体力向上
筋力向上
競技力向上（下記に種目名を記入）
ダイエット
ストレスの解消
余暇の利用
その他（下記にその他内容を記入）
競技力向上の種目名
その他の内容
健康に関するアンケート
安全に施設をご利用いただくために、下記設問に回答をお願いいたします。
(1)過去にかかったことのある病気、けが等
必須
心臓病
脳卒中
気管支喘息
肝臓病
高血圧症
糖尿病
結核性疾患
高コレステロール血症
伝染性疾患
てんかん
ひきつけ
骨折
脱臼
アキレス腱切断
むち打ち
その他（下記にその他内容を記入）
該当なし
その他の内容
(2)現在加療中の病気、けが等
必須
心臓病
脳卒中
気管支喘息
肝臓病
高血圧症
糖尿病
結核性疾患
高コレステロール血症
伝染性疾患
てんかん
ひきつけ
骨折
脱臼
アキレス腱切断
むち打ち
その他（下記にその他内容を記入）
該当なし
その他の内容
(3)現在の体調について
①睡眠
必須
よく眠れる
普通
寝不足
②食欲
必須
ある
普通
ない
③疲労
必須
ない
普通
ある
④通便
必須
快調
普通
よくない
(4)現在、医師から運動の制限をうけていますか
必須
いいえ
はい
(5)現在、服用している薬はありますか
必須
いいえ
はい
服用している薬（例：血圧の薬）
確認